Trauma ano-rectaux

PLAIES PENETRANTES : 5%/ Arme à feu (attention orifice d’entrée potentiellement à distance de la lésion), arme blanche, empalement, agressions sexuelles, iatrogène, autres (agression taurine, …)

PLAIES FERMEES : AVP, accident de travail ou domestique, écrasement, chute / blast

MILITAIRE 5-10% (Traumatismes pénétrants 70% > Blast 25% > Fermés 5%), CIVILE 1-3%

Mortalité 8 à 58% (Délai de prise en charge +++, retard diagnostique, association et mode lésionnels, , …)

PRONOSTIC: URGENCE DIAGNOSTIQUE / PRONOSTIC D'ABORD HEMORRAGIQUE PUIS SEPTIQUE A COURT TERME / PRONOSTIC FONCTIONNEL A LONG TERME
• Vasculaire +++ : richesse vasculaire du pelvis, causées souvent par les traumatismes osseux car au contact, contrôle chirurgical voir radiologique difficile (saignements veineux ++)
• Risque septique : par le corps étranger ou plaie / arrachement / nécrose, risque de cellulite pelvi-périnéale / ostéite / arthrite

TOUT TRAUMATISME DU BASSIN EST UN TRAUMATSISME ANO-RECTAL ET VESICAL JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE (5%) +++
• Délai de prise en charge ?
• Interrogatoire : décrire les faits / continence antérieure ?
• Inspection : Plaies, brûlures, hématomes, corps étrangers, déformation du bassin, asymétrie des membres
• Touchers pelviens +/- anuscopie et spéculum : Plaies / Ischémie / hématomes / crépitations
• RAU + Urétrorragie = traumatisme urétrale jusqu’à preuve du contraire +/- Drainage sus-pubien (Sondage vésical contre-indiqué sans avis urologique)
• Syndrome péritonéal ?

Source : The American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Aucun

• Bilan pré-opératoire

• SCANNER ABDOMINO-PELVIEN avec injection + temps tardif si doute sur les voies urinaires : chez un patient stable ou stabilisé

• Rectoscopie en cas de doute sur une lésion du rectum sous-douglassien

Dépend de l’état hémodynamique du patient

MEDICAL :
• Antibiothérapie
• Antalgiques
• Oxygénothérapie hyperbare : peu disponible, pas en urgence
• Alimentation hypercalorique

CHIRURGIE : MULTIDISCIPLINAIRE+++
• HEMORRAGIE NON CONTROLEE
• Hémostase par voie périnéale rarement satisfaisante
• Laparotomie au moindre doute = ECOURTEE : compression / packing pelvien +++

PLAIE ANO-RECTALE
• Exploration / Classification
• Lavage rectal / colique +++ prudent et sans pression (fracture ouverte du bassin?)
• Parages répétés, suture rectale immédiate, suture dans un délai rapide des lésions sphinctériennes (dépend des autres lésions)
- Colostomie si plaie digestive ou délabrement péritonéal important
- Discuter le drainage pré-sacré ou ischio-rectal en fonction des plaies
- Pansement au bloc (quotidien puis plurihebdomadaire) +/- avis chirurgie plastique

PLAIE URINAIRE ASSOCIEE +++ (avis spécialisé)
• Drainage vésical ou sus-pubien en fonction des lésions
• Plaie vésicale minime et sous-péritonéale : drainage / cystographie de contrôle
• Plaie majeure et / ou intra-péritonéale : chirurgie, raphie (attention aux plaies du trigone : avis spécialisé)
• Plaie urétrale : drainage sus-pubien, plaie de traitement chirurgicale difficile

TRAUMATISME OSSEUX : associé au saignement
Stabilisation d’une lésion du bassin : Fixateur externe / Clamp de Ganz
+ embolisation si saignement artériel à l’imagerie

DELABREMENT MUSCULO-CUTANEE : avis plasticiens (lambeaux ? … à distance)

A distance : EXPLORATION DE LA FONCTION ANO-RECTALE : avis spécialisé
• Dépends des lésions initiales / de la prise en charge
• Incontinence anale, dyschésie
• Recherche de lésions neurologiques, urologiques, orthopédiques associées
• Bilan : MANOMETRIE / ECHO-ENDO-ANALE / IRM DYNAMIQUE / BILAN URO-DYNAMIQUE / EMG / …

Jeganathan AN, Cannon JW, Bleier JIS. Anal and perineal injuries. Clin Colon Rectal Surg 2018;31(1):24-29