Sinus pilonidal infecté et maladie de Verneuil

KYSTE SACRO-COCCYGIEN (KSC)
• Très fréquent : au moins 7000 cas / an en France
• Problème : pathologie très récidivante
• Localisation au sillon interfessier, plus rarement main (coiffeurs ++) ou ombilic
• Facteurs favorisants : homme jeune, pilosité, friction, macération (position sédentaire), obésité, antécédents familiaux.

KSC SURINFECTE
• Le diagnostic est simple et clinique : localisation sacro-coccygienne
• Forme abcédée aigue (70%) : douleur (au premier plan amenant le patient aux urgences), signes infectieux locaux +/- généraux, fistulisation partielle purulente à la peau
• Forme suppurée chronique : écoulement chronique non douloureux, fistules sous-cutanées

ATTENTION: Association non-fortuite entre maladie de Verneuil et KSC
MAIS pathologies différentes en terme de physiopathologie
- KSC : physiopathologie encore discutée - réaction granulomateuse à un poil (ou cheveu court) incarcéré dans la peau
- Verneuil : inflammation de glandes sudoripares apocrines avec infection

LA MALADIE DE VERNEUIL EST UN DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Localisations typiques : périnéale ("short") et axillaire parfois (plus rarement sous-mammaire, barbe ou cuir chevelu)
• Lésion typique en « coup d’ongle »
• Evolution typique : chronique avec des poussées abcédées et fistules sous-cutanées
• Suspecter cliniquement une maladie de Verneuil en cas de récidive d'abcès sur la région périnéale et/ou axillaire
• En moyenne, la maladie de Verneuil n’est diagnostiquée que 8 ans après les premières manifestations... et une dizaine d'avis médicaux !
• Facteurs de risque d'évolutivité de la maladie : obésité et tabagisme

• Fistule anale / maladie de Crohn (association possible avec le Verneuil)
• Tumeur vestigiale
• Anomalie de fermeture du tube neural
• Tumeur pré-sacrée
• Pour la maladie de Verneuil, aucun diagnostic différentiel sauf kyste épidermique/furoncle. L’évolution chronique orientera vers la maladie de Verneuil.

Aucune utilité hormis en cas de signes infectieux généraux et pour bilan pré-opératoire.

• N’est pas utile en urgence.

• En cas de récidive après plusieurs chirurgies de KSC et d’évolution chronique, une imagerie pelvienne (IRM, scanner) à la recherche du kyste, de signes d'ostéite sacrée fiscalisée à la peau, d’une fistule sous-cutanée complexe ou d’une fistule anale peut être utile.

Certains auteurs préconisent également l’échographie préopératoire en cas d’évolution chronique.

Si abcès : Mise à plat en urgence.

• En cas d’adhésion du patient et d’abcès limité, une incision aux urgences sous AL +/- MEOPA peut s’envisager.

• Sinon, une incision avec exploration au bloc opératoire sous AG est à envisager.

• L’incision est centrée sur l’abcès et évacue toute les logettes internes, au doigt. Un prélèvement à visée bactériologique peut être réalisé, mais est rarement utile (rare sepsis). La plaie est méchée en fin d’intervention. Un pansement aspiratif (TPN) peut s’envisager.

• Il n’y a pas d’exérèse à réaliser en urgence, qui serait alors trop large.

• L’exérèse est indiquée en cas de forme chronique, avec le plus souvent repérage préalable des trajets fistuleux au bleu, jusqu’à l’aponévrose pré-sacrée. Les possibilités de cicatrisation est un vrai challenge : une cicatrisation dirigée est le plus souvent réalisée avec Alginates ou hydro-colloïdes.

• Les lambeaux, les plasties, la thérapie à pression négative, les fermetures primaires... sont autant de traitement en cours d’évaluation. Le temps de cicatrisation est toujours très long et nécessite l’adhésion du patient. La dépilation laser amènerait moins de récidive après chirurgie, mais est encore en cours d’évaluation.

• POUR LA MALADIE DE VERNEUIL
- Une collaboration médico-chirurgicale est essentielle (traitement antibiotiques chronique, parfois anti-TNF)
- L’abcès de maladie de Verneuil sera traité comme le sinus abcédé. Le traitement chirurgical de certaines localisations selon évolution (stades Hurley) consistera en une exérèse large de la région atteinte
- Risque (rare +++) de dégénérescence en carcinome épidermoïde après une trentaine d'année d'évolution des formes périnéales chez l'homme (mais gravissime : mortalité 50% à 2 ans)

Barth X, Tissot E, Monneuse O. Traitement chirurgical de la maladie pilonidale. EMC (Elsevier Masson SAS, Parie), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-692, 2010

L. Montagliani, O. Monneuse, F. Braye, X. Barth, A. Claudy, E. Tissot. Maladie de Verneuil et cancer. Online défense.gouv.fr
http://www.afrh.fr/web-content/documents/Basedocumentairemedicale/2005/2005%20Maladie%20de%20Verneuil%20et%20cancer%20(IN%20FRENCH)%20Montagliani.pdf