Occlusion du grêle

Très fréquent : 5 à 10% des urgences abdominales sont des occlusions, dont ¾ sont grêliques

LE PROBLEME PRINCIPAL EST DE RECONNAITRE LA GRAVITE ET L’URGENCE CHIRURGICALE, AVANT LES SIGNES DE NECROSE

SIGNES FONCTIONNELS : TRIADE +++

1. DOULEUR ABDOMINALE : constante, précoce, violente, souvent diffuse, en salve
L’atténuation d’une douleur paroxystique intense remplacée par une douleur plus sourde, diffuse et continue est un signe de gravité (nécrose intestinale)

2. VOMISSEMENTS précoces

3. ARRET DES MATIERES ET DES GAZ, retardé
EXAMEN PHYSIQUE :
• Inspection : météorisme (central, localisé ou diffus, parfois minime), RECHERCHE DE CICATRICES ABDOMINALES (antécédents de chirurgie abdominale)
• Percussion : tympanisme
• Palpation : recherche d’une DEFENSE (souffrance intestinale) et EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES. Touchers pelviens peu utiles pour le grêle
• Auscultation : hyperpéristaltisme (borborygmes) ou silence (paralysie, nécrose intestinale, silence sépulcral)
• Signes généraux : recherche d’un RETENTISSEMENT A L’HYPOVOLEMIE (3e secteur) : tachycardie, hypotension, oligurie. Recherche d’une HYPERTHERMIE

Peu de diagnostics différentiels devant la triade clinique (voire occlusion colique)

En revanche, nombreuses causes :

1. CAUSES FONCTIONNELLES (5 à 10%) : iléus paralytique
• iléus réflexe : colique néphrétique, infection pleuro-pulmonaire, infarctus du myocarde, causes gynécologiques (GEU, torsion d’annexes), traumatisme (rachis, bassin, hématome du psoas, …), autres pathologies aigues intra-abdominales (pancréatite aiguë, appendicite mesocoeliaque, infarctus mésentérique, péritonites, …)
• pseudo-obstruction intestinale : métabolique (hyper ou hypocalcémie, acidose), médicaments (opiacés, anticholinergiques, neuroleptiques), pathologies générales (diabète, hypothyroïdie, sclérodermie)

2. CAUSES MECANIQUES (90-95%, obstacle véritable)
• par strangulation : BRIDE(S) ADHERENTIELLE(S) +++, HERNIE+++ externe ou interne, invagination. Le tableau inaugural est souvent brutal et bruyant.
• par obstruction : intra-luminales (bézoard, corps étranger, iléus biliaires, parasites), pariétales (tumeur, sténose radique, MICI, hématome sous AVK), extra-luminales (carcinose, lymphome, tumeur intra-abdominale, endométriose), congénitales (mésentère commun, Meckel). Le tableau est volontiers plus progressif, incomplet, avec des signes intermittents.

Etude du retentissement général +++

IONOGRAMME +++ à la recherche
• d’une insuffisance rénale fonctionnelle +/- oligoanurique par déshydratation le plus souvent extra-cellulaire (3e secteur)
• d’un déséquilibre acido-basique : acidose, alcalose hypochlorémique (occlusion haute++)

NFS, CRP : recherche d’un syndrome inflammatoire

BILAN PRE-OPERATOIRE

L’insuffisance rénale aigue, l’acidose et le syndrome inflammatoire sont des signes de gravité.

Pas d’intérêt de réaliser un ASP dans les centres disposant d’un scanner
SCANNER abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste
• précision diagnostic 70 à 95%
• diagnostic positif : NHA, apprécie la distension des anses
• diagnostic topographique : étudie le siège/niveau de l’obstacle
• diagnostic différentiel : occlusion fonctionnelle (généralisée sans obstacle) vs mécanique (syndrome de jonction anse plate / anse dilatée)
• diagnostic étiologique : nature de l’obstacle
• recherche de signes de gravité : ischémie pariétale (épaississement pariétal, défaut de rehaussement, pneumatose pariétale, aéroportie ou aéromésentérie, œdème sous-muqueux / signe du « halo », signes de perforation), feces sign, anse fermée

ILEUS PARALYTIQUE : non chirurgicale (hormis de la cause le cas échéant, exemple appendicite) mais surveillance étroite. Correction des troubles hydro-électrolytiques. PEC médicale des causes favorisantes. SNG si vomissements

OCCLUSION MECANIQUE : URGENCE CHIRURGICALE si souffrance pariétale ischémique
DILEMME : ne pas méconnaître une strangulation vraie qui va conduire en quelques heures à l'ischémie et à la nécrose versus ne pas opérer trop tôt une occlusion du grêle qui va rétrocéder sous traitement médical

• TRAITEMENT MEDICAL PREALABLE TOUJOURS DE MISE
- SNG en aspiration douce
- Réanimation et réhydratation, équilibre électrolytique
- +/- antibiothérapie si signes de péritonite
- si occlusion sur bride, sans signe de souffrance ischémique clinique (douleur peu importante) ni radiologique (TDM injecté), évolution le plus souvent favorable sous traitement médical. Echec du traitement médical à considérer après 48 à 72h d'évolution (pas de résolution du syndrome occlusif) ou si aggravation clinique des douleurs sans délais
• TRAITEMENT CHIRURGICAL si souffrance ischémique de la paroi (douleurs aiguës +++), mauvaise tolérance (signes généraux), hernie étranglée+++, signes de péritonite, échec du traitement médical, et selon les données du scanner (signes de souffrance, iléus biliaire, …)
- Cœlioscopie rarement possible en raison de la distension du grêle mais pourrait être avantageuse en cas de bride unique
- Laparotomie : décubitus dorsal
• TEST A LA GASTROGRAFFINE : à discuter / décision séniorisée
- Permettrait de statuer sur le caractère complet ou non de l’occlusion et pourrait aider à lever les obstacles incomplets
- Uniquement en cas d’occlusion sur bride bien tolérée, sans signes généraux ni péritonéaux, et après scanner, le plus souvent après 24-48h de traitement médical bien conduit sans reprise du transit
- Contre-indications : pas de chirurgie récente (< 6 semaines), pas d’occlusion à anse fermée / volvulus, pas de carcinose, pas de grêle radique
- NE DOIT PAS RETARDER UN TRAITEMENT CHIRURGICAL
- Principe : chez l’adulte, absorption de 100mL de gastrograffine PO (Telebrix) ou par SNG. Surveillance clinique étroite +++. ASP 6 à 8h plus tard. Si pas de passage dans le colon sur l’ASP = chirurgie

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