Ingestion de caustique

60 000 cas / an aux USA, 15000 cas/an en Angleterre
Tentative suicide 80-90% des cas
Ingestion accidentelle (enfants 2-6 ans++) : lésions souvent moins sévères
En cas de péritonite associée (rare, 0,4%) : risque de décès 90-100%

MESURES PRE-HOSPITALIERES :
Eviter le décubitus dorsal (proclive à 45°)
Proscrire les vomissements induits et ne pas poser de SNG
Ne pas réaliser de lavage gastrique ou d’absorption de boissons neutralisantes.

INTERROGATOIRE :
Nature du/des caustique(s) ingéré(s) + Centre Antipoison si doute sur la composition
Quantité ingérée
Heure de l’ingestion
Contexte d’ingestion : tentative de suicide ou accidentel ?
Prise concomitante d’alcool/médicaments ?

EXAMEN CLINIQUE :
Prise des constantes vitales
Evaluer le niveau de conscience : score de Glasgow
Rechercher signe de perforation :
-emphysème sous cutané/crépitation sous cutanée
-contracture abdominale
EXAMEN BUCCAL : Si lésion(s) buccale(s) ou douleur buccale à l’examen clinique : avis ORL
Palpation abdominale, recherche d’une douleur abdominale
Recherche d'une dyspnée

Spécificité selon la forme du produit
-Produits en poudre - cristaux - gel : lésions oro-pharyngées
-Produits liquides : lésions œsogastriques
Spécificité selon la nature du produit
-Solvants volatils : risques de pneumopathie d’inhalation
-Ammoniaque : lésions digestives hémorragiques
-Bases : lésions proximales, profondes
-Acides : lésions distales, inhalation de vapeurs

Les signes de gravité cliniques :
-Douleur abdominale
-Contracture abdominale
-Nécessité d’une ventilation mécanique
-Choc
-Confusion

-Aucun dans le contexte
-Penser aux co-intoxications +++ pouvant aggraver le tableau (neuro)

-NFS, CRP
-Ionogramme sanguin (Na+, K+, Cl-, Bicarbonates, protéinémie), urée/créatininémie
-Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL), bilirubines
-TP/TCA
-Lactates
-Recherche de toxiques, Alcoolémie
-βHCG si femme en âge de procréer
Selon la gravité et la nature de l’intoxication
-Gaz du sang
-Groupe/Rhésus & RAI
-Calcémie, Phosphorémie, Magnésémie
-CPK, LDH

DES PARAMETRES BIOLOGIQUES NORMAUX, NE PEUVENT EXCLURE UNE NECROSE TRANSMURALE.

Effets systémiques
-Hypocalcémie: acide phosphorique, acide fluorhydrique
-Hyponatrémie: acides et bases fortes

Signes biologiques de gravité :
-Insuffisance rénale aigue
- Troubles du bilan hépatique (augmentation ASAT, ALAT, bilirubine totale)
-Hyperleucocytose
-Acidose métabolique
-Thrombopénie

FOGD :
- il n'y a actuellement plus d'indication à réaliser une endoscopie en urgence
- ne permet pas d'apprécier l'étendue de l'atteinte (surtout en profondeur)

TDM TAP: EN URGENCE sans et avec injection de produit de contraste iodé pour classification :
-Grade I : œsophage normal
-Grade II : Oedème de la paroi oesophagienne et infiltration de la graisse adjacente - prise de contraste parietale
-Grade III : necrose transmurale - absence de rehaussement parietal
L’examen peut être répété en cas de décision initiale non-opératoire et dégradation secondaire à la recherche d’une complication évolutive.
La décision de résection oesophagienne se prend à partir des données TDM (grade III).

La conduite à tenir d’une ingestion de caustique est déterminée par le type de caustique.

EN 1ERE INTENTION
-Hospitalisation - Si instabilité hémodynamique, signe neurologique : soins continus/réanimation
-Mise à Jeun strict.
-Hydratation IV
-Antalgiques IV si douleur
- IPP et corticoïdes : pas de bénéfice prouvé
NE PAS FAIRE : décubitus dorsal, faire vomir, faire boire, poser une SNG, faire un lavage gastrique, administrer des pansements gastriques ou antidotes

RECHERCHE SIGNES DE GRAVITE
Ingestion > 150 mL d’acide ou de base forte (1 verre) MAIS évaluation peu fiable car souvent exagérée par les témoins ou diminuée par le patient, péritonite, emphysème sous-cutané, hypotension, état de choc, hématémèse, troubles de l’hémostase, hypoxie, acidose métabolique, troubles psychiques (confusion, agitation)

CORRIGER un état de choc, une détresse respiratoire

CHIRURGIE
Uniquement en urgence les grades III TDM avec signes cliniques de perforation (emphysème, péritonites...)

TECHNIQUE
-DD bras gauche de long du corps, tête tournée à droite en hyper-extension (billot), VVC à droite, étage cervical dans le champ
-Laparotomie médiane
-Exploration : ouverture de l’arrière cavité des épiploons pour visualiser la face postérieure de la grosse tubérosité gastrique ; manœuvre de Kocher pour visualiser le cadre duodénal. Pas d’exploration de l’œsophage (données TDM)
-Résections : tout segment faisant l’objet d’une nécrose transpariétale. Nécrose au-delà de D1 = DPC. Résection non recommandée si grêle restant < 1m (grêle court)
- Gastrectomie totale sans oesophagectomie si pas de nécrose oesophagienne au TDM
-Oesogastrectomie totale: indication portée par les données TDM = stripping de l’œsophage et gastrectomie totale, oesophagostomie
-Jéjunostomie d’alimentation
-Drainage +++

Chirica M, Munoz-Bongrand N, Fieux F, Halimi B, Sarfati E, Cattan P. Prise en charge chirurgicale en urgence des lésions caustiques du tractus digestif supérieur. EMC - Techniques Chirurgicales - Appareil digestif 2014;9(4):1-15 (Article40-210)

Chirica M, Bonavina L, Kelly MD, Sarfati E, Cattan P. Caustic ingestion. Lancet 2017;389(10083):2041-2052