Diverticulite colique

• Diverticulose : prédominance dans les pays à mode de vie de type occidental, au niveau du sigmoïde préférentiellement

• Diverticulite et sigmoidite diverticulaire : rare avant 30 ans, augmente en fréquence avec l’âge pour être maximal entre 60 et 70 ans. Diverticulite droite plus fréquente en Asie du sud-est

• Aucun traitement ou mesure diététique n’a montré son efficacité en prévention d’un premier épisode

Tableau d’« appendicite à gauche » chez un patient de plus de 40 ans +++

Fièvre

Douleur vive, persistante de la FIG, fièvre, troubles du transit, syndrome d’irritation rectale/vésicale (pollakiurie fréquente)

Recherche d’une altération de l’état général, perte de poids, antécédents personnels et familiaux de cancer colo-rectaux +/- date dernière coloscopie

Recherche d’une complication :

• masse, défense voire contracture de la FIG

• méléna ou rectorragies

• défaillance hémodynamique

• fistule : pneumaturie, fécalurie, émission de gaz/selles par le vagin (chez la femme hystérectomisée ++)

• Appendicite

• Salpingite

• Pyélonéphrite aiguë

• Cancer colique

• Syndrome inflammatoire (CRP, hyperleucocytose à PNN)

• Hémocultures

• Bilan pré-opératoire

Examen nécessaire à chaque épisode (grade C)

ASP : sans intérêt car le plus souvent normal

ECHOGRAPHIE : non recommandée en 1ère intention (grade B)

- Opérateur dépendant, performances limitées chez le patient obèse ou présentant un abcès profond

- Sensibilité 90% - à réserver si pas d'accès TDM ou patient non transportable

SCANNER ABDOMINO-PELVIEN EN URGENCE +++ sans et avec injection intraveineuse (recherche de complications)

• Sensibilité > 95% : examen de référence

• Diagnostic positif : infiltration de la graisse péri- diverticulaire +++, épaississement pariétal sigmoïdien (moins spécifique), présence de diverticules

• Diagnostic de gravité : perforation (air extra-digestif et fuite de PDC), abcès, péritonite

• Diagnostic différentiel : affection urinaire ou gynécologique

• +/- opacification aux hydrosolubles : à réserver en cas de doute sur une fistule

COLOSCOPIE précoce non recommandée (grade C)

La prise en charge est médico-chirurgicale.

Traitement ambulatoire si diverticulite non compliquée (Hinchey Ia) en l'absence de comorbidités significatives et/ou de contexte social défavorable (grade A)

MEDICAL ++ :

1. ANTIBIOTHERAPIE

• Traitement symptomatique de la diverticulite non compliquée SANS antibiotiques

- recommandé en cas de diverticule non compliquée confirmée par le scanner

- en l'absence de signes de gravité (PAS < ou = 100mmHg, FR > ou = 22/min ou confusion), d'immunodépression, de score ASA > 3 ou de grossesse (grade A)

• Traitement de la diverticulite non compliquée AVEC antibiotiques

- en cas de non-réponse au traitement symptomatique sans antibiotiques

- AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE per os

- si allergie : FLUOROQUINOLONE (levofloxacine ou ciprofloxacine) + METRONIDAZOLE

- durée 5-7 jours

• En cas de signes de gravité, grossesse, score ASA > 3 ou immunodépression

- antibiothérapie IV

- mêmes molécules que dans la diverticulite non compliquée

• En cas de perforation (abcès, péritonite)

- antibiotiques IV

- AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE + GENTAMICINE

- ou CEFOTAXIME + METRONIDAZOLE

- ou CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE

- si allergie : LEVOFLOXACINE + GENTAMICINE + METRONIDAZOLE

- antibiothérapie seule (sans geste chirurgical ou radiologique) en cas de perforation avec présence de bulles de pneumopéritoine péricolique (grade C) ou à distance (accord d'expert) SI et SEULEMENT SI pas de signes de péritonite

2. Antalgiques

3. PAS DE REGIME recommandé au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée (grade C) - Aucun régime ne peut être recommandé en prévention des récidives (accord d'experts)

4. Surveillance clinique à la recherche de complications

RADIOLOGIQUE

Drainage des abcès lorsque cela est techniquement faisable (accord d'experts)

CHIRURGICAL

A. EN URGENCE SI COMPLICATION AIGUË (péritonite, occlusion)

• Sigmoïdectomie emportant la charnière rectosigmoïdienne + fermeture du moignon rectal + colostomie d’amont (= intervention de Hartmann) ou anastomose colo-rectale +/- protégée par une stomie d’amont. Pièce opératoire en anatomopathologie.

• Voie d'abord : laparotomie ++ mais coelioscopie possible (Hinchey I et II en échec de traitement médical)

• Le lavage péritonéal laparoscopie n'est pas recommandé

B. AU DECOURS

• COLOSCOPIE

- Recommandée après un épisode de diverticulite compliquée

- Non-recommandée au décours d'un épisode non-compliqué, en dehors des indications de dépistage ou de prévention (> 50 ans ou à risque élevé de cancer colo-rectal)

- Mêmes recommandations quand une chirurgie prophylactique est indiquée (grade C)

• CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

- L'âge (< 50 ans) et le nombre de poussées ne sont pas des indications en soi (grade A et B)

- Recommandée en cas de symptômes persistants après une poussée (grade B), de récidives fréquentes important sur la qualité de vie (grade B), au décours d'une diverticulite compliquée et notamment en cas d'abcès (grade C) et, EN FONCTION DU RISQUE OPERATOIRE, chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique (grade C)

- Au moins 2 mois après une poussée, dans le cadre d'un protocole de réhabilitation améliorée ++

- Par coelioscopie préférentiellement (grade A)

- Résection de l'ensemble du colon sigmoïde (grade C), sans étendre la résection au-delà (grade C), avec résection de la charnière recto-sigmoidienne (accord d'experts)

- Section des artères sigmoidiennes au moins après leur division du tronc des sigmoidiennes (grade C)

- Anastomose (manuelle ou mécanique) sans tension, au mieux avec décrochage de l'angle gauche (accord d'experts)

CAS PARTICULIERS DES DIVERTICULITES DU COLON DROIT

• Plus fréquentes en Asie du sud-est

• Si non compliquée, une colectomie droite élective n'est pas recommandée

• Pas de recommandations en cas de diverticulite aiguë droite compliquée

Recommandations HAS - Novembre 2017

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-12/prise_en_charge_medicale_et_chirurgicale_-_recommandations.pdf

Pilleul et al. Prise en charge de l'hémorragie d'origine diverticulaire. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31:3S47-3S52