Plaie des voies biliaires

Environ 100 000 cholécystectomies sont réalisées en France tous les ans.

On assiste à une augmentation du nombre d’interventions depuis 30 ans grâce à la coelioscopie.

Ceci engendre une majoration du taux de plaie des voies biliaires par rapport à la voie ouverte : environ 0.5% vs 0.15%.

Il existe différents mécanismes : fuite du cystique, méconnaissance d’un canal accessoire, voie biliaire ou canal biliaire droit pris pour le cystique, aléa opératoire…

Il est nécessaire d’informer le patient de ce risque en pré opératoire : 60% des procès incriminants une coelioscopie concernent la plaie des voies biliaires.

Le pronostic d’une plaie est corrélé à sa gravité et à la rapidité de sa prise en charge.

Facteurs de risque :

• Variations anatomiques
• Cystique court, se jetant dans le canal droit, glissement d’un canal postérieur, canal accessoire
• Obésité
• Hépatopathie
• Antécédent chirurgical abdominal
• Cholécystite aigue ou chronique
• Coelioscopie en soi : learning curve, qualité du matériel et des instruments, comportement du chirurgien
• Absence de cholangiographie per opératoire

Comment prévenir la plaie des voies biliaires ?

La plaie des voies biliaires peut arriver à tout chirurgien quel que soit son expérience : toujours l’avoir en tête et garder sa concentration. 

Respecter la technique chirurgicale qui doit être connue.

• Nécessité d’un apprentissage : enseignement, simulations …
• Vérification du matériel
• Être systématique et précautionneux : 
• Exposition
• Tractions délicates
• Dissection du triangle de Calot et respect de la Critical View of Safety
• Identifier avant de sectionner, rester à distance du pédicule hépatique
• Faire une cholangiographie per opératoire : n’empêche pas la plaie, mais sa gravité est moindre si elle est détectée précocement
• Cholécystectomie partielle si les conditions de dissection sont difficiles
• Convertir au besoin

Délai d’apparition :

• Per opératoire (30 à 45% des cas) : bile dans le champ, cholangiographie anormale
• Post opératoire précoce (avant 6 semaines) : ictère, douleurs, sepsis, bile dans le drainage
• Post opératoire tardif (après 6 semaines) : ictère, angiocholite

Faire le bilan de la plaie biliaire :

• Localisation : cystique, voie biliaire principale, niveau par rapport à la convergence ? 
• Type de plaie : brûlure, section, plaie latérale
• Selon le délai de découverte : 
• Per opératoire → cholangiographie 
• Post opératoire précoce → cholangiographie rétrograde endoscopique, fistulographie si drain présent, bili-IRM, cholangiographie percutanée transhépatique
• Post opératoire tardif → bili-IRM
• Toujours chercher une plaie vasculaire associée : faux anévrisme sur traumatisme, ligature

Stratégies thérapeutiques :

Chirurgie :

• Drain externe : drain dans les voies biliaires et drain au contact
• Réparation biliaire : suture avec drain de Kehr, anastomose bilio-digestive
• Résection hépatique : rare
• Transplantation hépatique : très rare et techniquement difficile 

Endoscopie :

• Cathétérisme rétrograde (pour le diagnostic)
• Sphinctérotomie
• Dilatation, mise en place de prothèse

Meilleures indications : fuite latérale et sténose.

Radiologie interventionnelle :

• Cholangiographie transhépatique percutanée
• Mise en place de guides, prothèse, drainages, dilatations
• Technique du RDV avec les gastro-entérologues

Meilleures indications : ligature de la VBP, sténose non franchissable en endoscopie, lésion complexe hilaire, échec de l’endoscopie.

Règle : on referme transversalement une plaie longitudinale.

Contre-indications à une réparation biliaire précoce : 

• Chirurgie 1ère par laparotomie avec risque d’inflammation locale
• Chirurgien non expérimenté en hépato-biliaire
• Voies biliaires fines
• Plaie complexe
• Sepsis

En cas de réparation différée : attendre au moins 6 semaines.

Conseils : 

• Il faut toujours régulariser les berges pour suturer sur du tissu sain
• Retrait du Kehr à + 4 à 6 semaines
• Traitement endoscopique : long, durée moyenne de 14 mois, changement /3 mois mais efficacité 95%
• Si réparation mixte (biliaire et artérielle), doit être faite dans un délai < 4 jours