Hernie ombilicale

Elle est gradée selon la taille de son collet :

• Petite < 2 cm
• Moyenne 2 à 4 cm
• Grande > 4 cm

Elle peut également être para-ombilicale (en dehors de l’anneau ombilical). D’autres orifices peuvent co-exister.

La hernie ombilicale est due à une faiblesse de la paroi abdominale correspondant à la « cicatrice » créée par la ligature du cordon ombilical. L’ombilic est la zone la plus faible et la plus mince de la paroi abdominale antérieure.

Plusieurs mécanismes existent : congénital chez l’enfant et chez 10 % des adultes, acquise chez la majorité des adultes.

Les facteurs de risques sont les mêmes que pour les autres hernies de l'abdomen, en rapport avec l'hyperpression abdominale : obésité, toux chronique, efforts de poussées répétés, constipation, faiblesse des tissus. On peut également noter : ascite, grossesses multiples.

La prévalence est d’environ 2 à 5% selon les études.

Le risque d’étranglement est plus important chez la femme.

Voussure ombilicale (ou péri-ombilicale) spontanée ou lors des efforts de poussée.

Estimer la taille du collet.

Rechercher des signes de souffrance cutanée.

Pas d'examen complémentaire si le diagnostic clinique est franc.

Echographie voire TDM non injectée si patient obèse (hernie et collet difficilement palpables) ou douleur.

En cas de symptomatologie clinique.

Sevrage du tabac 4 à 6 semaines en pré opératoire.

Objectif IMC < 35 en pré opératoire.

En cas de traitement chirurgical :

• Importance de l'asepsie ombilicale
• Anesthésie générale ou loco-régionale

Modalités de réparation :

• Abord direct ou coelioscopie
• Raphie simple si collet < 2 cm (mais études récentes
• Prothèse si collet > 2 cm

Concernant la littérature récente sur les voies d'abord et la taille du collet :

Raphie simple vs réparation prothétique

• Le cut off de taille classiquement admis est d’environ 2-3cm
• Cependant, les dernières études montrent un bénéfice à la réparation prothétique pour un collet herniaire > 1 cm
• Manque d’études quant au positionnement idéal de la prothèse
• Pour les hernies de grandes tailles (> 4 cm) → prothèse rétro musculaire

Abord direct vs cœlioscopie

• Peu de données prospectives
• Les études rétrospectives montrent des bénéfices pour la cœlioscopie (moins de douleurs post opératoires, DMS diminuée, moins d’infection, détection d’autres collets, patient obèse)
• Pas de données assez puissantes sur la récidive

Complications post opératoires :

• Plaie du tube digestif
• Sérome
• Hématome
• Infection favorisée par : le tabac, l’obésité, la bronchopathie chronique, le diabète mal équilibré et la corticothérapie
• Récidive

Hernie étranglée

= incarcération du tube digestif ou de la graisse au sein du collet herniaire

• Petite ou moyenne hernie → incision para ou sous ombilicale
• Grosse hernie → incision en quartier d’orange
• ± Résection de l’épiploon
• Adhésiolyse prudente du tube en avulsant les berges aponévrotiques au besoin
• Réparation : suture ou prothèse (même en cas de résection de tube) autorisée en cas d’asepsie stricte

Hernie du cirrhotique

Indications opératoires :

• Child A → comme un sujet non cirrhotique
• Child B → chirurgie même si sujet pauci symptomatique après contrôle de l’ascite
• Child C → traitement premier de l’hépatopathie

Dans le cadre de l’urgence (rupture ombilicale ou étranglement herniaire), il faut adapter la stratégie chirurgicale :

• Risque de saignement majoré : hypertension portale, reperméabilisation de la veine ombilicale, thrombopénie, troubles de la coagulation
• Risque de défaut d’étanchéité du fait de l’ascite : suture serrée, en cas de doute sur un risque de contamination de l’ascite, préférer ne pas mettre de prothèse, positionne un drain intra abdominal

Volumineuses hernies

• Incision en quartier d’orange emportant l’ombilic en cas d’atteinte cutanée (souffrance, eczéma des plis) ou longitudinale
• Dissection au ras du sac jusqu’au plan aponévrotique et jusqu’à l’orifice herniaire
• Puis comme une cure d’éventration