Lewis Santy
Il s’agit d’une œsogastrectomie polaire supérieure avec médiastinectomie postérieure emportant toute la loge œsophagienne. L’œsophage est substitué par l’estomac tubulisé pédiculisé sur l’artère gastroépiploïque droite.
Installation
Anesthesie
Générale
Péridurale thoracique ++
Matériel
Coelioscopie / Thoracoscopie : boite coelio, ligasure/ultracision, ciseaux, bipolaire, clips, GIA
Laparotomie / Thoracotomie : boite de grande laparo/thoraco, ligasure/ultracision, bipolaiare, clips, GIA, écarteur autostatiques Dubost, Finocchetto, valves sus-méso, piquets, Ricard/Alexis, clamps vasuclaires
Position
Ouvert :
- laparotomie : bras en croix décubitus dorsal
- thoracotomie : décubitus latéral gauche, appuis pubiens et fessiers, drap roulé le long de la face antérieure du thorax, billot en regard de la pointe de la scapula, bras droit pendant +/- gouttière
Mini-Invasif :
- coelio : french position bras en croix jambes écartées
- thoracoscopie : décubitus ventral, bras gauche le long du corps, bras droit en équerre
A noter la nécessité de protocole de retournement pour une conversion en urgence du fait de risque de saignement important lors de la dissection au contact des gros vaisseaux en intr-thoracique.
Champage
Abdominal : large grande laparo
Thorax : ras de rachis (attention péridurale), bas de côtes, latéromamelonaire, épaule jusqu'à l'aisselle
Trocarts
Ouvert :
- laparotomie médiane
- thoracotomie postérolatérale droite, le long du bord inféro-postéro-médial de la scapula, en regard du 5ème espace intercostal
Mini-Invasif :
- coelioscopie : open sus-ombilicale (1/3 2/3), 5mm latéral droit (écarteur à foie), 5mm latéral gauche (aide), 5mm flanc gauche; 12mm flanc droit (GIA)
- thoracoscopie : 5mm 3ème espace en arrière de la scapula, 11mm 5ème espace à la pointe de la scapula (caméra), 12mm (GIA), 5mm 9ème espace
Variante (EMC) :
- Coelio : 1. 10 mm intraombilical (optique, agrafeuse linéaire) ; 2. 10 mm épigastrique ; 3. 5 mm sous-xiphoïdien (rétracteur du lobe hépatique gauche) ; 4. 10 mm sous-costal gauche (instruments opérateurs) ; 5. 5 mm latéro-ombilical gauche (pince à préhension) ; 6. 5 mm hypocondre droit (pince à préhension).
- Thoraco : décubitus latéral gauche : 1. 6 e espace, ligne axillaire postérieure (optique 30°) ; 2. 10 e espace, ligne axillaire postérieure (instruments opérateurs) ; 3. 3 e espace, ligne axillaire postérieure (pince à préhension) ; 4. 5 e espace, ligne axillaire antérieure (écarteur à poumon).
Opérateur / Aide
Ouvert : opérateur à droite du malade (dans le dos pour thoracotomie), aide en face
Coelio : opérateur entre les jambes, aide à droite de l'opérateur
Thoracoscopie : aide et opérateur à droite du malade (en DV)
Photos / Illustrations
Informations
Indications
Cancers de l'oesophage
Sténose
Astuces
.
Codages
HEFA012
Complications
Fistule anastomotique
Hémorragie
Pneumopathie
Temps opératoires
Etape 1 : Dissection Hiatale
- Abord du hiatus, dissection et section du petit épiploon
- Libération du bas oesophage, mise en évidence des piliers en passant dans la membrane (périmysium)
- Tour de l'Oesophage et mise sur Lac
Etape 2 : Gastrolyse
- Section du grand épiploon, long de la grande courbure
- Rester à distance de l'arcade +++, section des vaisseaux courts à la partie supérieure
- Dissection vers le pylore, en restant toujours à distance de l'arcade, et du tronc de Henlé
- Gastrolyse postérieure
- Dissection en avant du pylore et du bulbe duodénal pour libérer les adhérences
- Test d'ascension
Etape 3 : Pédicule gastrique gauche (curage coeliaque)
- On récline l'estomac vers le haut et la droite grâce à l'aide
- Libération des adhérences postérieures jusqu'à découvrir le pédicule gastrique gauche
- Ligature de la l'artère à la Pince Hémolock ; idem pour la veine
- Fin de la dissection et du curage jusqu'à rejoindre la dissection supérieure au niveau du hiatus
- On termine la dissection hiatale, avec possibilité d'ouvrir la plèvre à droite pour anticiper la dissection au niveau thoracique
Etape 4 : Tubulisation
- Section transversale de la petite courbure, au dessus de la patte d'oie (limite du curage), jusqu'à la paroi gastrique
- Agrafage tranversal
- Agrafages longitudinaux en remontant jusqu'au fundus, calibrage du tube gastrique
- Amarage de la pièce à la future plastie par 2 points de vicryl
- Drain thoracique passé en trans-hiatal ; le drainage abdominal n'est plus recommandé
Notes :
- Tubulisation non systématique dans l'abdomen, temps pouvant aussi être fait dans le thorax après ascension de l'estomac, avec ou sans amorce intra-abdominale
- Technique d'amarage par points de vicryl non universelle, possibilité de laisser une portion non agrafée pour ascension, puis agrafage final dans le thorax
- Drainage unique trans-hiatal ici : en ouvert souvent 2 drains (ant/post), possibilité de drainer par voie thoracique aussi
Etape 5 (Facultatif) : ICG
Injection de vert d'indocyanine entre les orteils pour repérage du canal thoracique lors de la dissection à l'étage thoracique
Uniquement si caméra avec ICG, plutôt en mini-invasif
Etape 6 : Temps Thoracique, Dissection Oesophagienne
- Après réinstallation du patient, tourné, introduction des trocarts
- Incision pleurale en arrière de l'oesophage, de la veine azygos jusu'au hiatus
- Repérage du canal thoracique (ICG) contenu dans l’angle dièdre entre la veine azygos et l’aorte ; +/- clip et section, selon les équipes
- Dissection antérieure, incision pleurale, puis on glisse au contact du péricarde pour emporter le curage
- Tour de la veine Azygos, clips, section
- Curage inter-trachéo-bronchique (attention à la dissection au contact de la carène et des bronches souches, gauche en particulier)
- On termine la libération de l'oesophage en haut, avec section des nerfs pneumogastriques (vagues) à destinée digestive
Note : en thoracotomie, la dissection rétro-oesophagienne est très prudente avec positionnement de clips sur les artérioles de l'aoerte à destinée oesophagienne, clamps vasculaires toujours préparés sur la table
Etape 7 : Anastomose
-- Incision de l'oesophage en zone saine
-- Agrafage du moignon
-- Ascension de la pièce en intra-thoracique
-- Anastomose oeso-gastrique : ici latérolatérale semi-mécanique avec fermeture du plan antérieur au V-Lock
-- Agrafage final du moignon gastrique pour libérer la pièce
-- Possibilité de vérifier la perfusion de l'anastomose à l'ICG (facultatif)
-- Possibilité de faire une épiplooplastie avec l'épiploon restant si possible (facultatif)
-- Positionnement du/des drains en fin d'intervention
Note :
Ici anastomose latérolatérale semi-mécanique mais plusieurs autres techniques, manuelle en laparotomie, PCEA (25), Orvil...
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